Niyet takdire şayan: Doktorlara, hastalarla tartışılması gerekenleri kapsayacak ve seçenekleri belirlemeye yardımcı olacak yönergeler verin. Diyetiniz ve uyku problemleriniz hakkında konuşalım. Yeterince egzersiz yapıyor musun? Değilse, işte bazı tavsiyeler. Kolon kanseri taraması yaptırmanız gerekiyor. Kolonoskopi mi dışkı testi mi tercih edersiniz? İşte her birinin artıları ve eksileri.
Ama bir sorun var. Bir iş gününde tüm yönergeleri tartışmak ve bunlara göre hareket etmek için yeterli saat yoktur.
Amerikalı bir doktorun hastaları gördüğünde bir altın yıldız istediğini ve tanınmış tıp grupları tarafından yayınlanan önleyici, kronik ve akut hastalık devaları için tüm yönergeleri izlediğini varsayalım. Bir doktor ekibi geçen yıl Journal of General Internal Medicine için bir çalışmada bunun günde yaklaşık 27 saat gerektirebileceğini yazdı.
Kimse bunu gerçekten yapamazdı, bu yüzden bir doktorun kronik ve akut devaları ve idari işleri bir yana bıraktığını ve yalnızca sağlık uzmanlarından oluşan bağımsız bir heyet olan ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü tarafından önerilen önleyici deva kontrol listesini izlediğini hayal edin. American Journal of Public Health’de yapılan bir araştırmaya göre bu, doktorun her gün 8,6 saati demek.
Yılda 15 dakikalık bir sağlık ziyaretinden geçen herkesin bildiği gibi, doktorlar bu kadar titiz olamaz. Yönergelerin çok kapsamlı olmasına rağmen çoğu zaman gözden kaçırılması, bunların yararlılığı hakkında soru işaretleri uyandırır. Aynı zamanda, doktorların hisleri genellikle kılavuz kutularının işaretlenmesine bağlıdır.
“Bu bir sorun mu? Önleyici Servisler Görev Gücü’nün eski bir üyesi ve Teksas Üniversitesi, Austin’deki Dell Tıp Fakültesi’nde dahiliye bölümü başkanı olan Dr. Michael Pignone, kesinlikle,” dedi.
Pignone, “Teşvik edilen şeyin her zaman en fazla sağlık veya fayda sağlayan şey olmadığını söylemek yeterli,” dedi.
İsveç’in Uddevalla kentinde pratisyen hekim olan ve aynı zamanda Göteborg Üniversitesi’ndeki Küresel Sürdürülebilir Sağlık Merkezi’ni de yöneten Dr. Minna Johansson, yönergelerin “sürekli bir hayal kırıklığı” haline geldiğini söyledi. Geçen ay BMJ’de yayınlanan konunun analizi için başka ülkelerdeki doktorlarla çalıştı. Dr. Johansson, “Tek başına düşünüldüğünde pek çok yönerge makul görünebilir” dedi. “Ancak, tüm kılavuz tavsiyelerinin toplam yükü saçmadır.”
Dr. Johansson, İsveç’in batı kıyısındaki küçük bir kasabada çalışırken konuyu incelemek için ilham aldı.
“Hastalarımla yıllık bir ziyaretim var” dedi. O değerli zamanı, ne kadar iyi niyetli olursa olsun, bir hastanın alışkanlıklarını değiştirmesi pek olası olmayan bir yaşam tarzı reçetesini tartışarak harcamanın şüpheli bir değeri olduğunu söyledi. Ve ekledi, “daha önemli tartışmaları dışlıyor.”
“Belki hasta sigara içiyor veya intihar düşünceleri var” dedi.
Ayrıca, egzersiz alışkanlıklarını veya diyeti iyileştirmeyle ilgili kapsamlı tartışmalar için olanlar gibi pek çok yönergenin önemli sağlık yararları ile sonuçlanmadığını da sözlerine ekledi.
Johansson, Hamilton, Ontario’daki McMaster Üniversitesi’nden Dr. Gordon Guyatt ve Rochester, Minn’deki Mayo Clinic’ten Dr.
Örneğin Norveç’te, yüksek tansiyonu değerlendirme ve tedavi etme yönergeleri, tansiyonları 120/80 hedefinin üzerinde olan yetişkinlerin yaklaşık dörtte üçü için geçerlidir. Kılavuzlara sıkı sıkıya bağlı kalınsaydı, hastaların o kadar çok düzenli takip ziyaretine ihtiyacı olacaktı ki, onlara uyum sağlamak için şu anda Norveç’te çalışandan daha fazla pratisyen hekim gerekecekti.
Ve hastaların yaşam tarzlarını iyileştirmeye yönelik tüm İngiliz yönergelerini uygulamak, İngiltere’nin tamamında uygulanandan daha fazla doktor ve hemşire gerektirebilir.
Araştırmacılar, kılavuz hazırlayanların, çalışmanın “tedavi için gereken süre” dediği şeyi – bir kılavuzu uygulamak için ne kadar zaman gerektiğini – dikkate alması gerektiğini söylüyor.
Örneğin, bir hastanın fiziksel aktivitesini değerlendirmeye ilişkin İngiliz kılavuzunun uygulanmasının bir doktor ziyaretinin yüzde 15’ini alacağını söylüyorlar, ancak bunun uzun vadeli sağlığı iyileştireceğine dair hiçbir kanıt yok. Bunun, kılavuzun bir kenara atılması gerektiğini düşündürebileceğini söylüyorlar.
ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü başkanı Dr. Carol Mangione, görev gücünün yönergelerin aldığı süreyi değerlendirdiğini söyledi. Ve doktorların her bir kılavuz tavsiyesini tek bir ziyarette işaretlemeye çalıştıkları hiçbir yerde önerilmez.
Dr. Mangione bir e-postada, “Klinisyenler önerilen tüm taramaları, danışmanlık hizmetlerini ve koruyucu ilaçları tek bir hasta ziyaretinde uygulamıyor – ve asla böyle yapması beklenmeyecek” diye yazdı. “Klinisyenler hastalara bakım verirken, her ziyarette hangi önleyici hizmetlerin sunulması gerektiğine öncelik vermek için hem muhakemelerini hem de her hastayla yapılan konuşmalar sırasında elde edilen bilgileri kullanır.”
Ohio Eyalet Üniversitesi genel dahiliye bölümü direktörü Dr. Daniel Jonas, bunun bile kolay olmadığını söyledi.
Yönergeler bir amaca hizmet edebilir, dedi Dr. Jonas. “Bence inanılmaz derecede yardımcı oluyorlar,” diye ekledi. Ancak, “yoğun bir birincil deva uygulamasında neye öncelik verileceğine karar vermek büyük bir zorluktur” dedi.
Dr. Montori başka bir komplikasyon daha ekledi.
“Hastaların ve klinisyenlerin birden fazla ziyarette önerileri sıralayıp öncelik sırasına koyabileceklerini varsaymak,” dedi, “birçok hastanın birincil deva alamaması, aynı klinisyeni görememesi veya acelesiz konsültasyonlar yapamaması şeklindeki temel sorunu ortadan kaldırmak istiyor.”
Pignone, yükün bir kısmının, hastalarla sağlıklı beslenme hakkında konuşabilen beslenme uzmanları gibi diğer profesyonellerle paylaşılması gerektiğini söyledi. Ancak bunun kısmi bir çözüm olduğunu söyledi. Sağlık üzerindeki etkilerine ve maliyet etkinliklerine göre önceliklendirilen mevcut önerileri görmek istiyor. Örnek olarak, çocukluk aşılarının üst sıralarda yer alacağını, ancak halihazırda tetanoz aşısı olan yetişkinlere tetanoz güçlendiriciler vermek için mevcut yönergelerin daha düşük sıralarda yer alacağını söyledi.
Dr. Guyatt, yönergelerin yeni ilaçlarla aynı standartta tutulması gerektiğini söyledi. Uygulanmadan önce, yardımcı olduklarına dair kanıtlar olmalıdır.
“Aaa yeni bir ilacın yan etkileri var ama bu kılavuzun ne zararı var diyebilir” diye konuştu. “Ama evet, gerçek bir zarar var. Gerçekten faydalı olan şeyleri yapmakla faydasız şeylere zaman harcamak arasında bir değiş tokuş vardır.”
